Effekt af specifik fysioterapi på kroniske smerter, funktionsniveau og livskvalitet ved osteoporose
En prospektiv randomiseret enkeltblindet placebokontrolleret undersøgelse

ORIGINAL MEDDELELSE


Fysioterapeut Birgitte Malmros, Martin Bach Jensen, Peder Charles & Lene Stouby Mortensen

 

Resumé

Introduktion: Formålet var at undersøge effekten af et træningsprogram til osteoporosepatienter med kroniske smerter, mhp. forbedring af smerteniveau, analgetikaforbrug, funktionsniveau og livskvalitet.

Metode: En enkeltblindet, prospektiv, placebokontrolleret, blokrandomiseret undersøgelse. Deltagerne var 53 postmenopausale kvinder med osteoporotisk vertebralfraktur. Halvdelen deltog i træning af en times varighed to gange ugentligt i ti uger. Træningen foregik under ledelse af en fysioterapeut på ambulante hold med maksimalt syv deltagere. Træningen var generel træning af balance og muskelstyrke. Deltagerne lærte at stabilisere lumbalcolumna. (Øvelsesprogrammet er trykt i fuldt omfang i Danske Fysioterapeuter nr 2; 1999). Alle deltagere blev testet ens. De udfyldte et ugentligt spørgeskema om smerteniveau (ellevepunktsanalogskala) og ugentligt analgetikaforbrug. Ved begyndelse, efter fem og ti uger blev alle testet af en blindet person med spørgeskemaer om dagligt funktionsniveau og livskvalitet. Spørgeskemaerne blev efter tre måneder sendt per brev til alle til selvudfyldelse.  

Resultater: Træningsgruppen fik signifikant nedsat forbruget af analgetika (p=0,02) og nedsat smertescore (p=0,01) gennem træningsperioden. Fordelingen af score på funktionsniveau blev bedret under træningen, denne effekt aftog efter endt træning. Fordelingen af score for livskvalitet blev stærkt forbedret gennem undersøgelsesperioden (p=0,0008) og effekten bestod efter træningsophør.  

Konklusion: Dette specifikke træningsprogram til osteoporosepatienter med rygfraktur forbedrede patienternes smerteniveau, analgetikaforbrug, daglige funktionsniveau og livskvalitetopfattelse. Programmet er velegnet til ambulant træning af osteoporosepatienter med moderat svære smerter, og bør følges op med fortsat træning, evt. som træning en gang ugentligt.

Incidensen af osteoporose er stigende for kvinder og mænd, og debutalderen faldende. Prævalensen af personer i det danske samfund med osteoporose og columnafraktur vil derfor være stigende, og gruppen vil i tiltagende omfang omfatte yngre personer i en alder, hvor de stadig lever et aktivt liv. Patienter med spinal osteoporose er præget af ændret kropsholdning, mindsket højde, rygsmerter og i varierende grad deraf følgende ændring af livsstil. Kropsholdningen afspejler de frakturer i columna, den enkelte har fået. Typisk vil der være en forøget thorakal kyfose og en affladiget lumbal lordose (1), men øget lumbal lordose beskrives også (2, 3). Det er forskelligt, hvor mange vedvarende smerter fra rygfrakturerne den enkelte patient har. Ændringen i holdning kan i sig selv være årsag til smerter (2, 4, 5).

Det er vigtigt, at osteoporosepatienter informeres om forholdsregler i forhold til øget frakturrisiko (6-8). Hvis en person med osteoporose påbegynder et almindeligt gymnastikprogram, kan det have uheldige følger i form af nye columnafrakturer. Det er især øvelser med kraftig fleksion af columna, der vil kunne medføre kompression af forkanten af vertebrae (7). Det er derfor nødvendigt, at de instrueres i gymnastikøvelser, hvor der netop tages hensyn hertil. Dårlig balance er også en risikofaktor for fraktur (9).

Der er kun lavet få undersøgelser med fokus på osteoporosepatienternes begrænsning i personlig og social sammenhæng (1, 6). Langt de fleste har undersøgt effekten af træning på ændring af knoglemineralindhold (3, 10-14). Der er ikke tidligere lavet undersøgelser af trænings betydning for dagligt funktionsniveau, livskvalitet, smerte og analgetikaforbrug. Formålet med aktuelle undersøgelse var derfor at undersøge, om et anvendt fysioterapeutisk træningsprogram mindsker osteoporosepatienters smerter og analgetikaforbrug samt øger deres generelle livskvalitet og daglige funktionsniveau.

 

Materiale og metoder
Deltagere

Der blev inkluderet 53 postmenopausale kvinder i alderen 55-75 år. Alle havde osteoporose med mindst én rygfraktur og smerter derfra inden for de sidste tre år. Patienterne skulle ambulant kunne træne aktivt to gange om ugen i ti sammenhængende uger. Patienterne måtte ikke lide af andre sygdomme, der påvirkede gennemførelse af træningen, og måtte ikke tidligere have deltaget i dette træningsprogram.

Deltagerne blev blokrandomiseret i blokke med 12, således at der blev 27 deltagere i interventionsgruppen og 26 deltagere i kontrolgruppen. De to grupper var sammenlignelige med hensyn til alder, højde og vægt.

 

Intervention

Træningen blev ledet af en fysioterapeut og forgik på hold med maksimalt syv deltagere, 2´1 time ugentligt i ti sammenhængende uger. Måtter og bolde var det eneste træningsudstyr. Patienterne måtte ikke arbejde ud over smertegrænsen. Patienterne lærte at anvende aktiv lændestabilisering for at undgå smerter ved bevægelse. Programmet er udarbejdet fra et program af Vibeke Vala, Gainsville, USA. Der henvises i øvrigt til den fulde præsentation af programmet i Danske Fysioterapeuter nr. 2 i 1999. Der udleveredes et hjemmeprogram med ti kendte øvelser efter fem uger, og patienterne opfordredes til at træne hjemme. Kontrolgruppen fortsatte uændret deres sædvanlige daglige aktivitetsniveau.

 

Testprocedure

Alle deltagere fra både interventionsgruppe og kontrolgruppe blev testet ved begyndelse (uge 0), midtvejs (uge 5) samt ved afslutning (uge 10). Interventionsgruppe og kontrolgruppe blev blokvis testet. Udfyldelsen af spørgeskemaer undervejs foregik sammen med den testende fysioterapeut, der var blindet for, hvem der trænede, og som ikke stod for træningen. Efter 22 uger (dvs. tre måneder efter endt træning/kontrol) fik patienterne tilsendt spørgeskemaerne til selvudfyldelse. Begge grupper fik indskærpet, at de ikke måtte røbe for den testende fysioterapeut, hvilken gruppe de tilhørte. Ved starttesten kendte ingen af patienterne resultatet af randomiseringen.

 

Spørgeskemaer
Smerteregistrering

Det gennemsnitlige smerteniveau for en uge registreredes af patienten selv ved hjælp af visualskala (ellevepunktsanalogskala). Score 0 svarer til ingen smerter og score 10 til de værst tænkelige smerter (15). Data blev delt op i fem grupper: 1) patienter uden smerter (score 0); 2) patienter med få smerter (score 1); 3) patienter med smerter under middel (score 2-3); 4) patienter med middel smerter (score 4-6) og 5) patienter med smerter over middel (score 7-10).

 

Registrering af analgetikaforbrug

Patienterne registrerede det ugentlige analgetikaforbrug i interventionsperioden samt ved uge 22 i et spørgeskema: Brug af smertestillende medicin: ingen dage = 20 point; håndkøbsmedicin 1-4 dage = 15 point; håndkøbsmedicin i 5-7 dage = 10 point; stærkt morfinlignende smertestillende i 1-4 dage = 5 point; ; stærkt morfinlignende smertestillende i 5-7 dage = 0 point.

Registrering af funktionsniveau.

Ved testen uge 0, uge 10 og uge 22 blev patienterne spurgt om funktionsniveau ved hjælp af et Oswestry-spørgeskema (16) tilpasset denne gruppe (Fig. 1). For hvert spørgsmål var der fem mulige svar, rangdelt med 20 point for bedste og 0 point for dårligste svar (en undtagelse var spørgsmål om tid i sengen og medicinforbrug, hvor der ikke var henholdsvis 10- og 15-pointsvar). En total funktionsscore blev beregnet som den aktuelle scoresum i procent af den maksimale scoresum.

Fig. 1. Skema anvendt til registrering af dagligt funktionsniveau.
1 Daglige gøremål     2 Tid i sengen     3 Medicinforbrug
Uafhængig/selvhjulpen Under 10 timer dagligt Ingen smertestillende medicin dagligt
Selvhjulpen med besvær Mellem 10 og 12 timer dagligt Smertestillende forbrug dagligt (dog intet
Hjælp lejlighedsvis nødvendig Mellem 12 og 16 timer dagligt forbrug af centralt virkende analgetika)
Hjælp ofte nødvendig Mere end 16 timer dagligt Stærk smertestillende medicin af og til
Afhængig af hjælp (morfika)
Medicinafhængig

4 Rygsmerter     5 Personlig pleje     6 At gå
Ingen smerter eller behov   for smertestillende medicin
Smerter kan klares uden   smertestillende medicin
Smertestillende medicin   fjerner smerterne helt
Smertestillende medicin   tager kun en del af   smerterne
Smertestillende medicin har
(stort set) ingen virkning
Jeg er i stand til at klare mig selv uden at det forårsager   (yderligere) smerter
Jeg klarer mig selv, men det   er forbundet
med smerter,  og jeg er langsom
Jeg har brug for lidt hjælp,   men kan stort set klare mig   selv
Jeg har brug for hjælp hver   dag til at klare
det meste af   min personlige hygiejne Jeg er sengeliggende og kan ikke selv klare den   personlige hygiejne
Jeg kan gå langtJeg kan ikke gå mere   end 1 km pga. smerter
Jeg kan ikke gå over 200-300 m pga.   smerter
Jeg kan kun gå, hvis jeg benytter stok
Jeg ligger i sengen det meste af tiden   og må kravle på toilettet. 

7 At sidde     8 At stå     9 At sove
Jeg kan sidde i alle stole så længe jeg vil Jeg kan stå, så længe jeg vil Smerterne påvirker ikke min nattesøvn
Jeg kan sidde i min bedste stol så længe jeg vil Jeg kan stå, så længe jeg vil, men det forværrer smerterne Jeg kan kun sove, hvis jeg tager smertestillende medicin
Jeg kan ikke sidde over 1 time pga. smerter Jeg kan ikke stå over 1 time pga. smerter Jeg sover mindre end 6 timer, selv om jeg tager smertestillende medicin
Jeg kan ikke sidde over 10 min pga. smerter Jeg kan ikke stå 10 min pga. smerter Jeg sover mindre end 2 timer, selv omjeg tager smertestillende medicin
Jeg kan ikke sidde pga. smerter Jeg kan ikke stå pga. smerter Jeg kan ikke sove på grund af smerter

10 Socialt liv
Mit sociale liv er normalt og påvirkes ikke af sygdommen
Mit sociale liv er normalt, men påvirket af sygdommen
Sygdommen har ikke ændret mit sociale liv, bortset fra at jeg undgår større fysiske udfoldelser som fx dans eller sport
Sygdommen har begrænset mit sociale liv til hjemmet
Jeg har ikke noget socialt liv pga. sygdommen


Registrering af livskvalitet

Ved testen uge 5, uge 10 og uge 22 blev patienterne ved hjælp af et spørgeskema spurgt om ændringer i livskvalitet i forhold til starttidspunkt (Fig. 2). Spørgeskemaet er baseret på egen erfaring for, hvilke problemer netop osteoporosepatienter har generelt. Hvert spørgsmål havde fem svarmuligheder: Score 20=kraftig forbedring, score 15=let forbedring, score 10=ingen ændring, score 5=let forværring og score 0=kraftig forværring. En total »livskvalitet-score« blev beregnet som den aktuelle scoresum i procent af udgangsværdien.

Fig. 2. Skema til vurdering af ændring i livskvalitet. Hvert udsagn havde 5 muligheder: Kraftig forbedring = 20 point; let forbedring = 15 point; ingen ændring = 10 point; let forværring = 5 point; kraftig forværring = 0 point.
1.
Er der sket en ændring i din træthed, hvis du sammenligner med din tilstand før undersøgelsens start?
2.
Kan du gå længere, hvis du sammenligner med din tilstand før undersøgelsens start?
3.
Kan du gå hurtigere, hvis du sammenligner med din tilstand før undersøgelsens start?
4.
Kan du sidde i længere tid, hvis du sammenligner osv.?
5.
Kan du stå i længere tid, hvis du sammenligner osv.?
6.
Er du mere sikker i at gå på trapper, hvis du sammenligner osv.?
7.
Kan du bedre klare lettere daglige gøremål i hjemmet, hvis du sammenligner osv.?
8.
Er din evne til at klare personlig pleje ændret, hvis du sammenligner osv.?
9.
Er der sket ændring i din nattesøvn, hvis du sammenligner osv.?
10.
Er der sket ændring i din mulighed for at være sammen med familie og venner, hvis du sammenligner osv.?
11.
Har din kropsholdning ændret sig, hvis du sammenligner osv.?
12.
Har din samlede tilstand ændret sig, hvis du sammenligner osv.?


Der blev også inkluderet mål af muskelkraft og balance. Da resultaterne var inkonklusive, er de ikke medtaget i denne udgave. Der henvises til den oprindelige artikel i Osteoporosis Int.

 

Statistik

Resultaterne er angivet som medianværdier (25;75 percentil). Forskellen mellem grupperne er testet med Mann-Whitney test, som også er anvendt til sammenligning af procentvise ændringer relativ til udgangsværdi. Der er suppleret med repeated measurement variansanalyse (ANOVA) for at opnå en samlet vurdering af gruppeforskelle gennem hele forløbet. Signifikansniveauet = 0,05.

 

Etik

Undersøgelsen var godkendt af Videnskabsetisk Komité for Århus Amt og gennemførtes i overensstemmelse med Helsinki Deklaration II. Patienterne var mundtligt og skriftligt informeret og afgav skriftligt tilsagn om deltagelse. Kontrolgruppen blev tilbudt samme program som interventionsgruppen, efter at dataindsamlingen var afsluttet.

 

Resultater
Deltagere

I interventionsgruppen måtte to patienter ekskluderes pga. nye sammenfald i columna ­ henholdsvis efter to og 13 ugers træning. Disse opstod ikke i relation til gymnastik. I kontrolgruppen måtte én patient ekskluderes efter 10-ugers-testen, pga. sammenfald en måned før udlevering af 22-ugers-spørgeskemaet. Forskellen var ikke signifikant. Deltagerkompliansen til træningen var 100% (90;100).

 

Spørgeskemaer
Smerteregistrering

Udgangsværdierne i smertescore var for træningsgruppen 4 (1;4) og for kontrolgruppen 3 (2;4), forskellen var ikke signifikant. Fig. 3 viser den procentvise fordeling af patienter i trænings- og kontrolgruppen i forhold til smertescore fra uge 0 til uge 22. I træningsgruppen blev antal deltagere i gruppe 4 mindre, både ved uge 10 og uge 22. Denne ændring medførte en øgning af grupperne med færre smerter, især gruppe 3, men også grupperne 1 og 2. I kontrolgruppen var fordelingen relativt konstant. Ved variansanalyse fandtes en signifikant forskel mellem forløbet over tid for de to grupper (p=0,02), ved analyse af alle tidspunkter.

Fig. 3. Procentvis fordeling af patienterne i relation til ugentlige smertescore gennem undersøgelsesperioden, for træningsgruppen og kontrolgruppen.

28480f3


Analgetikaregistrering

Udgangsværdierne var for træningsgruppen 15 (10;20) og for kontrolgruppen 15 (10;20). Der var ingen forskel på udgangsværdierne i de to grupper.

Fig. 4 viser den procentvise fordeling af patienter i trænings- og kontrolgruppen i forhold til medicinscore fra uge 0 til uge 22 delt op i fem grupper svarende til de fem svarmuligheder (score 20 = intet forbrug). I træningsgruppen sås det, at gruppen med score 20 (intet forbrug) i løbet af perioden blev større og de øvrige grupper tilsvarende mindre. Ved uge 22 var gruppen med score 20 igen mindsket sammenlignet med uge 10, men var dog stadig større end ved uge 0. I kontrolgruppen sås ingen betydende ændringer. Ved variansanalyse fandtes en signifikant forskel mellem forløbet over tid for de to grupper (p=0,01) testet for uge 0 til uge 10, nogen signifikant forskel ved analyse fra uge 0 til uge 22.

Fig. 4. Procentvis fordeling af patienterne i relation til ugentlige analgetikaforbrug gennem undersøgelsesperioden, for træningsgruppen og kontrolgruppen.

28480f4


 

Funktionsniveau

Ved begyndelsen af undersøgelsen er funktionsniveauet i de to grupper sammenligneligt (p=0,90): Træningsgruppen=75 (61;86); kontrolgruppen=75 (68;80). I Fig. 5 ses fordelingen af total funktionsscore i uge 0, uge 10 og uge 22 i de to undersøgelsesgrupper. Totalscoren er inddelt i fem grupper. Ændringerne i funktionsniveau var større for træningsgruppen end kontrolgruppen både ved uge 10- og uge 22-test, men forskellen var ikke signifikant de to grupper imellem. Ved variansanalyse fandtes ingen signifikant forskel mellem forløbet over tid for de to grupper.

Fig. 5. Procentvis fordeling af patienterne i relation til total score i funktionniveau uge 0, 10 og 22, for træningsgruppen og kontrolgruppen. 100 = højeste totale funktionsniveau, 0 = laveste totale funktionsniveau.

28480f5



Livskvalitet

Da spørgsmålene i sig selv relaterede til 0-niveau, var der ingen basisværdi. Ændring i det samlede livskvalitetniveau (livskvalitetscore) uge 5, 10 og 22 ses i Fig. 6. Der var en fortsat forbedring for træningsgruppen gennem studiet, hvorimod værdierne for kontrolgruppen på intet tidspunkt viste ændring i livskvalitet. Ved uge 5-testen var forskellen de to grupper imellem signifikant (p=0,01). Ved uge 10 øgedes forskellen mellem de to undersøgelsesgrupper (p<0,0001). Ved uge 22 var der fortsat signifikant forskel (p=0,0008).

Fig. 6. Procentvis fordeling af patienterne i relation til ændret livskvalitet gennem perioden. Total score på 120 = ingen ændring, totalscore >120 (gr. 1+2) = forbedring i forhold til start, totalscore <120 (gr. 4+5) = forværring i forhold til start.

28480f6


I uge 10 var der signifikant forskel i enkeltspørgsmål som »ændring i kropsholdning« (p=0,003) og »ændring af tilstand« (p=0,0008). I 22 uger var der signifikant forskel i spørgsmål 1, 5, 7, 11 og 12 (se Fig. 6).

 

Diskussion

Formålet med dette projekt var at undersøge effekten af et fysisk træningsprogram til osteoporosepatienter specielt med henblik på forbedring af smerteniveau, brug af analgetika, funktionsniveau og livskvalitet. Vi har ønsket at undersøge, om der var effekt af et kortere forløb, som er realistisk gennemførligt for flertallet af de ambulante osteoporosepatienter. I mange undersøgelser fokuserer man på effekten af fysisk træning på bone mineral content (BMC), men denne parameter siger i sig selv ikke noget om eventuel forbedring i patienternes livskvalitet. Ved at anvende kvalitative parametre ønskede vi at undersøge effekten af træning på patienternes egen opfattelse af deres tilstand, da dette må være et meget vigtigt endemål for behandlingen.

Efter randomiseringen fandtes de to grupper sammenlignelige, idet der ikke var signifikant forskel på højde, vægt og alder. Begge grupper havde høj fremmødeprocent til testene, og frafaldet undervejs skyldtes stort set kun eksklusion på grund af sygdom. Også til træningen var gennemførelsesprocenten høj, således at træningseffekten må anses for maksimalt mulig. Det høje fremmøde svarer til, hvad der ses i praksis.

 

Smerte- og analgetikaregistrering

Ud fra resultaterne ses det, at det især var grupperne med moderate og mindre smerter, der havde gavn af træningen. Det er da også netop disse grupper, man må forvente kan deltage i ambulant holdtræning af denne art. Generelt skete der i løbet af træningsperioden en reduktion i specielt pro necessitate-forbruget af analgetika. Derimod ville patienterne med fast ordineret analgetikaforbrug ikke selv ændre på medicindoseringen, og ændringerne skete derfor som forventet ikke så hurtigt i gruppen med fast medicinering. Man kan således slutte af denne undersøgelse, at en stigende del af patienterne helt kan undvære smertestillende medicin, som træningen skrider frem. At denne andel reduceres, efter at holdtræningen er ophørt, understreger den direkte effekt af træning på analgetikaforbrug.

 

Funktionsniveau

At der ikke fremkom en signifikant forskel mellem de to grupper kunne skyldes, at mange af deltagerne scorede relativt højt på disse spørgsmål ved starten og derved ikke havde nogen forbedringsmulighed. En anden forklaring kan være, at svarmulighederne til de enkelte spørgsmål ikke var nuancerede nok til denne patientkategori.

 

Livskvalitet

Det er interessant, at vi her har kunnet vise patienternes egen opfattelse på nogle områder, der umiddelbart er svært målelige. Det drejer sig om faktorer, der er af meget stor betydning for den enkelte patient. Livskvalitet er en sammensat funktion, og de enkelte faktorer er svære at præcisere.

Der sås i undersøgelsen en samlet stigning i livskvalitet. Der sås desuden en fortsat stigning i det generelle livskvalitetniveau, efter at den faste træning var stoppet, om end i mindre grad. Dette understreger den positive effekt, som selv et relativt kort træningsprogram som det aktuelle har på den enkelte patients livskvalitet.

 

Konklusion

For osteoporosepatienter var effekten af et ti ugers ambulant træningsprogram øget livskvalitet, en forbedring af smertescore og et nedsat forbrug af analgetika, både under træningen og for smerter og livskvalitet også varende ud over interventionsperioden. Programmet vurderes på baggrund af denne undersøgelse at være egnet og effektivt til holdtræning af patienter med moderat svær osteoporose. Vi anbefaler, at patienterne for at bibeholde effekten fortsætter med holdtræning, evt. blot en enkelt gang per uge. Principperne i programmet kan dog også anvendes i delkomponenter til individuel træning af dårligere patienter.

Summary
Birgitte Malmros, Martin Bach Jensen, Peder Charles & Lene Stouby Mortensen:
Effect of physiotherapy on pain and daily function in osteoporotic patients.

Ugeskr Læger 1999; 161: 4636-41.

Patients suffering from osteoporotic vertebral fractures are handicapped by pain and reduced quality of life. Our aim was to investigate the effect of a short training program for osteoprotic patients with regard to pain level, use of analgetics and quality of life.
We performed a prospective randomized single-blinded placebo-controlled study. The training program included general training of balance and muscle strength and stabilization of the back. The participants were randomised to 10 weeks of ambulatory training. Controls and training participants were tested weekly by registration of pain level and analgetic intake. Questionnaires on daily level of function and quality of life were given at the start and after five and 10 weeks. After three months both groups filled out the questionnaires at home.
The training group had a significant reduction in pain score and use of analgetics. The distribution of functional score improved during training. Quality of life score improved significantly throughout the study and after three months.
In conclusion, this ambulatory training program is effective for training osteoporotic patients with moderately severe pain and the training should be continued.

Reprints: Birgitte Malmros, Fysioterapien, Århus Amtssygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

Litteratur

1. Lyles KW, Gold DT, Shipp KM, Pieper CF, Martinez S, Mulhausen P. Association af osteoporotic vertebral compression fractures with impaired functional status. Am J Med 1993; 94: 595-601.
2. Frost HM. Clinical Management of the symptomatic osteoporotic patient. Orthop Clin North Am 1981; 12: 671-81.
3. Lukert BP: Osteoporosis ­ A review and update. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 480-7.
4. Ettinger B, Black DM, Palermo L, Nevitt MC, Melnikoff S, Cummings SR. Kyfosis in older women and its relation to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 1994; 4: 55-60.
5. Leidig G, Minne HW, Sauer P, Wüster C, Wüster J, Lojen M et al. A Study of complaints and their relation to vertebral destruction in patients with osteoporosis. Bone and Mineral 1990; 8: 217-29.
6. Gold DT, Bales VW, Lyles KW, Drezner MK: Treatment of osteoporosis, the psychological impact of a medical education program on older patients. J Am Geriatr Soc 1981; 417-22. J AGS 1989; 37: 417-22.
7. Sinaki M, Mikkelsen B. Postmenopausal spinal osteoporosis: flexion versus extension exercises. Arch Phys Med Rehab 1984; 65: 593-6.
8. Gold DT, Lyles KW, Bales CW, Dresner MK. Teaching patients coping behaviors: an essential part af successful management of osteoporosis. J Bone Minera Res 1989; 4: 799-801.
9. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P, Jones G, Lord S, Freund J et al. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density. Br Med J 1993; 307: 1111-5.
10. Chow R, Harrison JE, Notarius C. Effect of two randomised exercise programmes on bone mass of healthy postmenopausal women. Br Med J 1987; 295: 1441-4.
11. Halle JS, Smidt GL, O`Dwyer KD, Lin SY. Relationship between trunk muscle torque and bone mineral content of the lumbar spine and hip in healthy postmenopausal women. Phys Ther 1990; 70: 690-9.
12. Krølner B, Toft B, Nielsen SP, Tøndevold E. Physical exercise as prophylaxis against involutional bone loss: a controlled trial. Clin Sci 1983; 64:
541-6.

13. Sinaki M, Wahner HW, Offord KP, Hodgson SF. Efficacy of nonloading exercise in prevention of vertebral bone loss in postmenopausal women: a controlled trial. Mayo Clin Proc 1989; 64: 762-9.
14. White MK, Martin RB, Yeater RA, Butcher RL, Radin EL. The Effects of exercise on the bones of postmenopausal women. Int Orthop 1984; 7: 209-14.
15. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical intensity: a comparison of six methods. Pain 1986; 27: 117-26.
16. Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, O`Brien JP. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-3.

Antaget den 8. marts 1999.
Århus Universitetshospital, Århus Amtssygehus, medicinsk-endokrinologisk afdeling C, fysioterapiafdelingen og kirurgisk afdeling L.

This article is based on a study first published in Osteoporosis International 1998; 8: 215-1.

  Originale meddelelser
16. august 1999 nr. 33

Mange af patienterne i en åben skadestue kunne behandles hos vagtlægen.   4624
Abdominale aortaaneurismers naturhistorie med og uden coeksisterende kronisk obstruktiv lungelidelse.   4627
Kryptorkisme.   4632
Effekt af specifik fysioterapi på kroniske smerter, funktionsniveau og livskvalitet ved osteoporose.   4636