Ansøg om optagelse i gruppelivsordningen Navn: * CPR-nr.: * E-mail: * Privatadresse: * Postnummer og by: * Har du pensionsordning i Lægernes Pension? * Ja Nej Har du konto i Lægernes Bank? * Ja Nej Jeg er ægtefælle/samlever * Ja Nej Ægtefælle/samlevers navn Ægtefælles/samlevers CPR-nr. Jeg ønsker følgende modul (se en beskrivelse af modulerne nedenfor) * Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Modul 5 Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Modul 5 Summer ved død - Alder under 51 år 676.000 1.014.000 1.690.000 2.028.000 2.704.000 - Fyldt 51 år til 62 år, begge år inklusive 586.000 879.000 1.465.000 1.758.000 2.344.000 - Fyldt 63 år til 70 år, begge år inklusive 338.000 507.000 845.000 1.014.000 1.352.000 Sum pr. efterladt barn under 21 år 68.000 102.000 170.000 204.000 272.000 Sum ved visse kritiske sygdomme - Alder under 60 år 92.000 138.000 230.000 276.000 368.000 - Fyldt 60 år til 70 år, begge år inklusive 72.000 108.000 180.000 216.000 288.000 Årlig præmie 1.590 2.385 3.975 4.770 6.360 Gruppelivsforsikringen administreres af Forenede Gruppeliv. Lægeforeningen videregiver oplysningerne i denne ansøgning til Forenede Gruppeliv i overensstemmelse med privatlivspolitikken.Det er Forenede Gruppeliv, der som led i behandlingen af din ansøgning indhenter helbredserklæring. Du kan læse mere om Forenede Gruppelivs behandling af persondata på deres hjemmeside https://www.fg.dk/fakta/persondatapolitik/. Samtykke til lagring af indsendte data * Ved at indsende denne ansøgning giver jeg samtykke til, at Lægeforeningen kan behandle og videregive mine oplysninger i henhold til Lægeforeningens privatlivspolitik.
