Succesfulde kronikerpakker starter med god tid hos egen læge

Af: Ann Leistiko, direktør i Lungeforeningen, Claus Richter, direktør i Diabetesforeningen, Anne Kaltoft, direktør i Hjerteforeningen, Mette Bryde Lind, direktør i Gigtforeningen, Michael Teit Nielsen, vicedirektør i Ældre Sagen, Maria Krüger, næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin og Jørgen Skadborg, formand i Praktiserende Lægers Organisation.

De kommende kronikerpakker kan spare både patienten og sundhedsvæsenet tid og ressourcer. De kan give færre akutte henvendelser, færre indlæggelser og færre komplikationer. 

Men kronikerpakkernes succes afhænger af to afgørende elementer, at patienterne får en tryg og struktureret opstart hos den praktiserende læge og at kronikerpakken bliver en plan for resten af livet. 

Opstartssamtalen er nøglen til et godt forløb

Kronikerpakkerne skal indeholde en obligatorisk opstartssamtale efter patienten har fået sin diagnose. Det gælder uanset om indgangen er et akut hjerteforløb på hospitalet eller en direkte henvendelse til almen praksis om vedblivende rygsmerter eller tegn på KOL, diabetes eller multisygdom. Det kræver tid og overblik, og derfor anbefaler vi Sundhedsstyrelsen, at en grundig opstart hos den praktiserende læge indgår i den endelige generiske model for kronikerpakkerne. I opstartsfasen skal patienten, eventuelle pårørende og lægen i fællesskab:

•    skabe et samlet overblik over patientens diagnoser og afklare hvilken medicin og øvrig behandling og pleje, der skal igangsættes, og om der er behov for at inddrage speciallæge eller hospital i forhold til yderligere udredning og behandling eller kommunen i forhold til beskæftigelse, sygepleje, genoptræning, madtilbud eller helhedspleje
•    udarbejde en personlig behandlings- og rehabiliteringsplan med tydelige aftaler og tidsfrister
•    prioritere det, der betyder mest for patientens livskvalitet og helbred – patienten skal opleve at blive lyttet til som et helt menneske
•    planlægge opfølgning og næste skridt.

Opstartssamtalen kan i praksis fordeles over flere konsultationer. Det afgørende er, at opstarten er systematisk, grundig og tilpasset den enkelte patient, som netop er ambitionen med differentiering. I samtalen afdækkes patientens forventninger, tanker og bekymringer og danner baggrund for en fælles plan mellem læge og patient.

Patienten må ikke forlade klinikken med ubesvarede spørgsmål, men skal have et klart billede af, hvad der skal ske i deres behandling, hvornår det sker, og hvem der har ansvaret – også på tværs af sygehus, egen læge, den øvrige praksissektor og kommunen. Patienten skal opleve, at der er styr på forløbet, at der er en sammenhængende plan, og at der er et trygt sikkerhedsnet og en tovholder, som griber dem. Denne tryghed og viden fra starten er afgørende for, at patienten kan håndtere sin sygdom og deltage aktivt i behandlingen fremover.

Hele mennesket skal i fokus

Opstartssamtalen skal tage udgangspunkt i den enkelte, for en kronisk sygdom påvirker ikke kun helbredet, men også hverdagen og resten af livet, uanset om man bor hjemme, på botilbud eller plejehjem. 

Den praktiserende læge skal have tid til at se på alle aspekter, der påvirker, hvordan patienten mestrer sin sygdom – også de sociale og mentale: Lever patienten alene eller med støtte fra pårørende? Hvad er patientens sundhedskompetencer og forudsætninger for at leve med sygdommen og have et godt hverdagsliv? Er der kognitive eller fysiske begrænsninger? Hvilke forebyggende/rehabiliterende indsatser er relevante? Og hvornår har patienten overskud til at lave de vigtige livsstilsændringer, som mange kroniske sygdomme kræver? Og understøtter plejepersonalet det for dem der er så svækkede, at de ikke selv kan tage vare på deres eget helbred?

Det kræver mulighed for sparring mellem egen læge og det specialiserede hospitalsvæsen samt kommunerne. Når lægen sætter den enkeltes livsvilkår, ressourcer og ønsker i fokus ved den indledende opstartssamtale, bliver indsatsen mere virkningsfuld og chancen for succes større. 

Et liv med kronisk sydom kræver tid og tilpasning – resten af livet

At få en kronisk diagnose er ikke bare et spørgsmål om at forstå en ny sygdom. Det er en livsændring, der kan kræve tid at acceptere og tilpasse sig. Samtidig får man ofte store mængder information, som skal fordøjes, og der kommer fokus på livsstilsændringer, nye begrænsninger og ændrede muligheder i hverdagen.

Denne omstilling sker ikke på et øjeblik. Derfor er det også vigtigt, at lægen sammen med patienten løbende justerer planen og tilpasser den til patientens behov, som det er ambitionen med indførelsen af en behovsstyret behandlingsplan. Mange oplever med tiden forværring og får (igen) behov for behandling i flere sektorer. Her skal lægen som tovholder justere behandlingsplanen, så patienten oplever, at der er styr på behandling og ansvarsfordeling – hele livet med kronisk sygdom. Det er en afgørende pointe med kronikerpakker, at de netop er en plan for livet med kronisk sygdom og skal følge kroniske patienters behov resten af livet med kronisk sygdom. 

Tidlig indsats forebygger fremtidige udfordringer

Kort og godt: Hvis vi vil lykkes med kronikerpakkerne, skal vi begynde kronikerpakkerne med en grundig, tryg og helhedsorienteret opstartssamtale. Det er en forudsætning for, at patienten kan mestre sin sygdom og undgå unødvendige forværringer og indlæggelser. Og lægen skal – i resten af livet med kronisk sygdom - fungere som tovholder for patienten i forløb mellem sygehus, kommune, øvrige praksissektor og egen læge, særligt når det er allermest kaotisk og komplekst for patienten. Ellers bliver sårbare patienter tabere trods kronikerpakker.

Det er en investering, der betaler sig – i livskvalitet, i færre akutte forløb og i et sundhedsvæsen, der bruger ressourcerne rigtigt. Det skylder vi både patienterne og samfundet.

Kronikken blev bragt i Altinget Sundhed den 1. september 2025