Har Danmark stadig et gatekeeper-system?
Debatindlæg: Ingen har besluttet, at Danmark skulle gå fra én gatekeeper til to. Alligevel er det præcis den udvikling, de seneste års styrings- og strukturændringer ser ud til at have skabt, skriver bestyrelsesmedlem i PLO Henrik Kise.
Af: Henrik Idriss Kise, speciallæge i almen medicin, medlem PLO's bestyrels
Danmark har i årtier været internationalt anerkendt for sit gatekeeper-system. Den praktiserende læge vurderer patientens symptomer, iværksætter den indledende udredning og behandling samt afgør, om patienten kan håndteres i primærsektoren, eller om der er behov for en praktiserende subspeciallæge eller en sygehusafdeling.
Gatekeeperfunktionen har aldrig været et mål i sig selv. Den har været et middel til at sikre, at patienterne behandles på det mest effektive omkostningsniveau, og at sundhedsvæsenets mest specialiserede ressourcer anvendes, hvor de skaber størst værdi.
I dag omtales almen praksis oftere som sundhedsvæsenets krumtap, tovholder og koordinator end som gatekeeper. Samtidig har de seneste års kapacitetspres, transformationsplaner, sundhedsreformer og ændrede styringsmodeller gradvist ændret adgangen til sekundærsektoren. Hver enkelt ændring kan være velbegrundet, men tilsammen ser de ud til at have ændret noget langt mere grundlæggende.
Fra ét gatekeeperled til to
Mit indtryk er, at Danmark gradvist er gået fra ét gatekeeperled til to. Den første visitation foretages fortsat i almen praksis. Den næste foretages i sygehusenes visitationsled. Ikke alene for at afgøre, om patienten er henvist til den rette afdeling, men også for at afgøre, om patienten overhovedet skal have adgang til specialiseret udredning. Det er en væsentlig organisatorisk ændring.
Denne udvikling blev tydelig for mig under en nylig faglig debat med flere hæmatologer. De beskrev, hvordan patienter med blandt andet anæmi ved kronisk sygdom, MGUS eller mindre M-komponenter ofte afvises, fordi afdelingernes begrænsede kapacitet må reserveres til patienter med alvorlig hæmatologisk sygdom.
Jeg har stor forståelse for den prioritering. Hvis ressourcerne ikke rækker, skal de alvorligst syge naturligvis prioriteres først. Men argumentet illustrerer samtidig, at gatekeeperfunktionen har ændret karakter.
Patienten er allerede vurderet af en speciallæge i almen medicin, som har fundet behov for specialistvurdering. Når patienten efterfølgende afvises af en anden speciallæge med henvisning til kapacitet eller lokal prioritering, foretages der reelt endnu en visitation. Der er ikke blot tale om visitation. Der er tale om to gatekeepere.
En utilsigtet konsekvens af reformer og organisatoriske ændringer
Det er ikke en kritik af sygehuslægerne. Tværtimod. Jeg tror, de løser præcis den opgave, som sundhedsvæsenet i dag har givet dem. Mit spørgsmål er et andet. Hvornår besluttede vi, at Danmark ikke længere skulle have én gatekeeper, men to? Jeg kan ikke huske den debat. Måske fordi den aldrig blev taget.
Udviklingen synes snarere at være opstået som en utilsigtet konsekvens af en lang række reformer og organisatoriske ændringer, hvor hver enkelt beslutning isoleret set har været rationel, men hvor den samlede effekt er blevet en omkalfatring af den oprindelige model.
Der er også en økonomisk dimension, som sjældent diskuteres. Patienten har ofte været til flere konsultationer i almen praksis. Der er foretaget udredning, taget blodprøver, bestilt undersøgelser og skrevet en begrundet henvisning. Derefter visiteres henvisningen administrativt. Nogle returneres på grund af formelle krav. Andre gennemlæses af en subspeciallæge. En del afvises. Afvisningen ledsages ofte af omfattende faglige anbefalinger om yderligere blodprøver, kontroller eller alternativ udredning i almen praksis.
Rådene er som regel både relevante og velmenende. Men de er også udtryk for, at højt specialiserede læger anvender en del af deres arbejdstid på at foretage en ny vurdering af et patientforløb, som allerede én gang er vurderet af en anden speciallæge.
Hvorfor accepterer vi dobbeltvisitation?
Vi taler ofte om at reducere dobbeltregistrering, dobbeltdokumentation og dobbeltundersøgelser. Men hvorfor accepterer vi dobbeltvisitation? Hvis effektiv ressourceanvendelse fortsat er et centralt mål for sundhedsvæsenet, bør det være et legitimt spørgsmål, om denne organisering er den mest hensigtsmæssige.
Måske er den mest omkostningseffektive investering ikke endnu et visitationsled. Måske er den at styrke den oprindelige gatekeeperfunktion. Det kunne blandt andet ske gennem flere diagnostiske muligheder i almen praksis, bedre klinisk beslutningsstøtte, mere tid til de komplekse patienter, aftalebestemt tid til faglige konferencer mellem speciallæger i almen praksis og sekundærsektoren om tvivlstilfælde samt større tillid til den lægefaglige visitation.
Hvis vi ønsker, at almen praksis fortsat skal være sundhedsvæsenets gatekeeper, bør ressourcerne følge opgaven. Hvis vi derimod ønsker, at den endelige prioritering af adgangen til specialiseret udredning skal foretages i sygehusenes visitationsled, bør vi sige det åbent.
Begge modeller kan fungere. Men de kræver, at vi vælger én. I dag anvender vi betydelige ressourcer på, at to speciallæger vurderer den samme adgang til sekundærsektoren. Min påstand er, at både patienter, klinikere og samfundsøkonomien ville være bedre tjent med, at en større del af disse ressourcer blev anvendt på at styrke den oprindelige gatekeeper, frem for at opretholde endnu et visitationsled.
Spørgsmålet er derfor ikke, om almen praksis fortsat kaldes sundhedsvæsenets gatekeeper. Spørgsmålet er, om Danmark stadig skal have ét – og kun ét – gatekeeper-system?