Delegation

Dette notat beskriver overenskomstens regelsæt om forståelse af muligheden for anvendelse af klinikpersonale i speciallægepraksis (delegation). Notatet er udarbejdet af FAPS’ sekretariat.

Notatet beskæftiger sig derimod ikke med lovningen omkring delegation (autorisationsloven, bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed og Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).  

Hvor findes reglerne?

Overenskomstens regler om anvendelse af klinikpersonale i speciallægepraksis (delegation) findes dels i § 48 og dels i to protokollater til overenskomsten, der uddyber muligheden for anvendelse af klinikpersonale. Herudover er der med moderniseringerne efter OK 2015 fremadrettet sket en præcisering af delegationsmuligheden i forhold til de konkrete ydelser.

Det er således nødvendigt at sammenholde § 48, protokollaterne og moderniseringsrapporterne efter OK 2015, når det skal fastslås, hvad der pt. kan delegeres til klinikpersonale.

Konklusion af gennemgang

Overenskomstens § 48 indeholder hjemmel til at anvende klinikpersonale i speciallægepraksis. De to protokollater beskriver mere udførligt rammerne og forudsætningerne for denne delegation, herunder hvad der kan/ikke kan karakteriseres som speciallægelige kerneydelser. Med moderniseringerne efter OK 2015 er der i de enkelte ydelsesbeskrivelser taget stilling til, om ydelserne eller dele heraf kan varetages af klinikpersonale. Overenskomstparterne har dog også fastslået, at hensynet til udviklingen i sundhedsvæsenet - herunder speciallægepraksis - gør, at de steder i ydelsesbeskrivelserne, hvor det er angivet om en ydelse eller dele heraf kan varetages af klinikpersonale, ikke fremadrettet kan anses for at være udtømmende. Vurderingen kan således ændre sig over tid i takt med udviklingen i sundhedsvæsenet. Kompetencen til i tvivlstilfælde at afgøre, hvad der kan betegnes som speciallægelige kerneydelser ligger hos overenskomstens parter.

Sammenfattende kan det for så vidt angår moderniseringer efter OK 2015 konkluderes, at en ydelse eller dele heraf IKKE kan uddelegeres til klinikpersonale, hvis det ikke er anført i ydelsesbeskrivelsen under rubrikken ”Klinikpersonale”, at ydelsen eller dele heraf kan udføres af klinikpersonale. Omvendt KAN en ydelse eller dele heraf uddelegeres til klinikpersonale, hvis det er anført i ydelsesbeskrivelsen under rubrikken ”Klinikpersonale”, at ydelsen eller dele heraf kan udføres af klinikpersonale. Som en undtagelse til denne regel, vil senere konsultationer eller andre generisk beskrevne ydelser i visse tilfælde kunne uddelegeres til klinikpersonale, selvom dette ikke er angivet i rubrikken ”Klinikpersonale”. Forudsætningen herfor er, at der konkret IKKE udføres speciallægelige kerneydelser, og at de øvrige krav i § 48 og protokollaterne er opfyldt, jf. nedenfor.

Notatets opbygning

Nedenfor gennemgås § 48 og anmærkningen til bestemmelsen. Herefter gennemgås indholdet af protokollaterne i oversigtsform. Sidst gennemgås, hvordan moderniseringsrapporter efter OK 2015 forholder sig til delegationsspørgsmålet.

Overenskomstens § 48:

Stk.1:  Speciallægen kan lade klinikpersonale selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, råd og vejledninger, uden at opgaverne umiddelbart skal forudgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt mellem lægen og patienten.

Stk. 2:  Klinikpersonalets selvstændige udførelse af behandlingsopgaver mv. sker i alle tilfælde på foranledning af speciallægen, det vil sige efter anmodning fra speciallægen og under supervision af denne.

Anmærkning til § 48:

En mere udførlig beskrivelse vedrørende anvendelse af klinikpersonale findes i Protokollat af den 09-10-2004 om vejledning om anvendelse af klinikpersonale og Protokollat af den 28-04-2011 vedr. vejledning om uddelegering af arbejde til klinikpersonale i speciallægepraksis.

Opsummering af overenskomstens protokollater om delegation:

• Formålet med bestemmelsen i § 48 er at øge speciallægernes kapacitet til at varetage kerneydelser i praksis

• Hvad indebærer delegation?
  • Ved udførelse af konsultationsydelser, telefonkonsultationer, tillægs-, og særydelser efter OK kan klinikpersonale selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, råd og vejledning uden at opgaverne skal forudgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt
  • Øget brug af klinikpersonale består i, at klinikpersonalet på foranledning af speciallægen udfører en række undersøgelser og behandlinger, som ikke i den konkrete situation nødvendiggør speciallægens medvirken

• Forudsætninger for delegation:
  • Undersøgelser og behandlinger, som udføres af klinikpersonale, foregår på speciallægens ansvar
  • Det er speciallægens ansvar, at det pågældende klinikpersonale har den fornødne fagkundskab til at udføre ydelserne og herunder har modtaget den fornødne undervisning
  • Speciallægen ordinerer indsatsen ift. den enkelte patient
  • Den enkelte praksis skal udarbejde retningslinjer for klinikpersonalets udførelse af undersøgelser og behandlinger, som er omfattet af OK
  • De foretagne undersøgelser og behandlinger skal ligge inden for overenskomstens ydelser
  • Ydelserne honoreres på samme måde, som hvis de udføres af speciallægen
  • Det er af stor betydning for sektorens omdømme og kvalitetssikring, at det både er og af patienten opleves, at det er speciallægen selv der udfører behandlingen – uddelegering bør kun finde sted, når det både er og af patienten opleves som et supplement til den lægelige behandling
  • Patienten skal opleve en konsultation ved klinikpersonale som led i et sammenhængende patientforløb med høj faglig kvalitet
  • Patienten skal opleve god service, og praksisdriften skal rationaliseres
  • Som hovedregel vil speciallægens tilstedeværelse i klinikken være påkrævet, men der kan også gives eksempler på, at dette ikke er tilfældet, fx (ikke udtømmende oplistning)
    • Intern Medicin
      • Holtermonitorering, såvel automatisk/manuel analyse 
      • 24-timers blodtryksmonitorering
      • Døgnpulsoxymetri
    • Otologi
      • monitorering af søvnapnø
      • stemmeanalyse

• Hvad kan ikke delegeres?
  • Speciallægelige kerneydelser – udføres altid af speciallægen
  • Første konsultation kan aldrig uddelegeres, men udføres altid af speciallægen. Det vil altid være speciallægen, som diagnosticerer og iværksætter behandlingen af patienten ved den første konsultation
  • Receptfornyelse som selvstændigt kompetenceområde (den enkelte praksis bør udarbejde skriftlig instruks vedr. procedurer for receptfornyelse)

• Hvordan defineres speciallægelige kerneydelser?
  • Hovedparten af ydelserne inden for de enkelte specialer bør være kerneydelser
  • Ydelser, som kræver høj faglig viden inden for diagnostik, indikation og behandling/ordination
  • Ydelser som nødvendiggør løbende vurdering af behandlingen under ydelsen
  • Ydelser, hvor uddelegeringen kan i sig selv medføre øget skadevirkning på patientens helbred
  • Operative indgreb – ud over ubetydelige vorter – betragtes som kerneydelser

• Hvad er IKKE speciallægelige kerneydelser (ydelser der KAN, men ikke SKAL uddelegeres)?
  • Ydelser karakteriseret ved
    • At kunne gennemføres med høj kvalitet efter instruks og oplæring
    • Ikke at stille særlige krav om evner til diagnostik og indikation
    • At uddelegeringen i sig selv ikke har yderligere konsekvenser for patientens helbred

• Hvad er tilladt i forbindelse med delegation?
  • Klinikpersonale kan levere ydelser i konsultationslokalet

• Delegationsmulighed i speciallægepraksis ctr. andre dele af sundhedsvæsenet:
  • Mulighederne for delegation i speciallægepraksis er uden tvivl mere begrænsede end de lovgivningsmæssige rammer, som er gældende uden for overenskomstens område
  • Flere ydelser kan uddelegeres til hjælpepersonale i sygehusregi end i praksisregi
  • Ønsker om højere grad af uddelegering kan kun realiseres uden for ydernummersystemets rammer

Moderniseringsrapporter og delegation efter OK 2015

Der er i forbindelse med moderniseringerne efter OK 2015 taget stilling til, hvilke ydelser eller dele heraf, der kan uddelegeres til klinikpersonale. Dette fremgår af de enkelte ydelsesbeskrivelser under rubrikken ”Klinikpersonale”. Systematikken i anvendelsen af denne rubrik i de enkelte moderniseringer har dog været lidt forskellig fra speciale til speciale.

Af moderniseringsrapporten for specialet Gynækologi og Obstetrik fremgår (p. 2-3):

” Protokollat af 09-10-2004 om vejledning om anvendelse af klinikpersonale og protokollat af 28-04-2011 vedrørende vejledning om uddelegering af arbejde til klinikpersonale i speciallægepraksis definerer rammerne for en speciallæges adgang til at lade klinikpersonale varetage arbejde i klinikken. Det er alene speciallægen, der må udføre de lægefaglige kerneydelser. Speciallægen udfører behandlingen, men kan have samarbejde med andre faggrupper omkring forhold, der har betydning for behandlingsforløbet. Der er med denne moderniseringsrapport i de enkelte ydelsesbeskrivelser taget stilling til, om ydelserne eller dele heraf kan varetages af klinikpersonale. Hensynet til udviklingen i sundhedsvæsenet, herunder speciallægepraksis, gør dog, at de steder i ydelsesbeskrivelserne, hvor det er angivet om en ydelse eller dele heraf kan varetages af klinikpersonale, ikke fremadrettet kan anses for at være udtømmende. Vurderingen kan således ændre sig over tid i takt med udviklingen i sundhedsvæsenet. Moderniserings-udvalget kan afgøre, om en ydelse har karakter af en kerneydelse og dermed ikke kan varetages af klinikpersonale”.

Kompetencen til i tvivlstilfælde at afgøre, hvad der kan betegnes som speciallægelige kerneydelser, er med OK 2015 ikke en del kommissoriet for Moderniseringsudvalget, og kompetencen ligger nu i stedet hos overenskomstens parter, hvilket med OK 2018 er indskrevet i Protokollat af den 28-04-2011 vedr. vejledning om uddelegering af arbejde til klinikpersonale i speciallægepraksis.

I forbindelse med moderniseringen af specialet Pædiatri blev det drøftet, hvorvidt ydelsen ”senere konsultation (0130)” eller dele heraf kunne delegeres til klinikpersonale. En konsultationsydelse er i sin natur mere generisk beskrevet end tillægsydelser og særydelser, og det vil derfor ikke være muligt i ydelsesbeskrivelsen entydigt at tage stilling til, hvorvidt, i hvilket omfang og hvad der evt. vil kunne uddelegeres til klinikpersonale, og det er således heller ikke i ydelsesbeskrivelsen angivet, at ydelsen eller dele heraf kan uddelegeres. Det er imidlertid i protokollat af 09-10-2004 om vejledning om anvendelse af klinikpersonale angivet, at ”ved udførelse af konsultationsydelser, telefonkonsultationer, tillægs- og ydelser efter speciallægeoverenskomsten kan klinikpersonale selvstændigt udføre visse undersøgelser og behandlinger, råd og vejledning, uden at opgaverne skal forudgås eller efterfølges af en direkte lægelig kontakt. Det er en forudsætning, at de speciallægelige kerneydelser udføres af speciallægen”.  Overenskomstparterne har dermed forholdt sig til, at uddelegering af konsultationsydelser til klinikpersonale i sig selv er muligt, men at det altid vil være speciallægen selv, der udfører de speciallægelige kerneydelser. Overenskomstparterne har senere ved protokollat af 28-04-2011 præciseret, at det dog altid vil være speciallægen, som diagnosticerer og iværksætter behandling af patienten ved den første konsultation. I det omfang der i forbindelse med en senere konsultation konkret IKKE udføres speciallægelige kerneydelser - fx evt. også tillægsydelser eller dele heraf, hvor det fremgår af ydelsesbeskrivelsen, at ydelsen eller dele heraf kan uddelegeres til klinikpersonale – vil delegation til klinikpersonale således principielt være mulig. Men det vil altid bero på en vurdering af, hvad der udføres i den konkrete situation.

Sammenfattende kan det for så vidt angår moderniseringer efter OK 2015 konkluderes, at en ydelse eller dele heraf IKKE kan uddelegeres til klinikpersonale, hvis det ikke er anført i ydelsesbeskrivelsen under rubrikken ”Klinikpersonale”, at ydelsen eller dele heraf kan udføres af klinikpersonale. Omvendt KAN en ydelse eller dele heraf uddelegeres til klinikpersonale, hvis det er anført i ydelsesbeskrivelsen under rubrikken ”Klinikpersonale”, at ydelsen eller dele heraf kan udføres af klinikpersonale. Som en mulig undtagelse til denne regel, vil senere konsultationer eller andre generisk beskrevne ydelser kunne uddelegeres til klinikpersonale, selvom dette ikke er angivet i rubrikken ”Klinikpersonale”. Forudsætningen herfor er, at der konkret IKKE udføres speciallægelige kerneydelser, men det vil dog altid bero på en konkret vurdering af, hvad der udføres i den konkrete situation. Ligeledes gælder selvsagt, at også tillægsydelser eller dele heraf, hvor det fremgår af ydelsesbeskrivelsen, at der kan ske delegation til klinikpersonale – foretaget i sådanne konsultationer - kan udføres af klinikpersonale.