Høring over forslag til lov om ændring af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og lov om lægemidler (Virksomhedsområde for sygeplejersker og jordemødre)

Den 18. august 2022

Lægeforeningen har noteret sig, at regeringen med det fremsendte lovforslag ønsker at give sygeplejersker mulighed for at varetage flere opgaver selvstændigt og på eget ansvar.

Ikke lægens ansvar
Efter Lægeforeningens opfattelse er det helt urimeligt, hvis lægen skal være ”bagstopper” og tilmed kan ifalde ansvar for ordinationer og behandlinger, som sygeplejersker iværksætter selvstændigt og på eget ansvar.

I de situationer, hvor driftsherren leder og fordeler arbejdet og i den forbindelse beslutter, hvilke faggrupper og enkeltpersoner, der skal udføre hvilke opgaver, forudsætter Lægeforeningen, at ansvaret for ordinationer og behandlinger alene påhviler driftsherren. Lægen bør således aldrig kunne ifalde ansvar, hvor arbejdet er udført i forhold til en instruks, som er tilrettelagt af driftsherren.

Endvidere forudsætter Lægeforeningen, at ansvaret aldrig kan blive lægens i de tilfælde, hvor lægen ikke har instruktionsbeføjelser over for sygeplejersken. Lægen har i de situationer ikke andre handlemuligheder end at rette op på evt. fejl og mangler i de omfang, det er muligt. Eksempelvis kan en praktiserende læge ikke instruere en kommunalt ansat sygeplejerske i at ophøre med en given praksis og er derfor efterladt i et retligt tomrum, således som lovforslaget er affattet. Lægen har alene mulighed for at anmode driftsherren om at håndtere hændelsen.

Endelig vil lægen ikke kunne omgøre fx en blodprøve, som patienten har fået svar på.

Lægeforeningen har derfor en klar forventning om, at sygeplejersker selv tager ansvar for beslutningerne om ordination og behandling efter lovforslaget og som følge heraf også selv står på mål i eventuelle klage- og tilsynssager. Sygeplejerskers dispositioner må aldrig kunne falde tilbage på lægen, når sygeplejersken agerer selvstændigt og på eget ansvar.

Spild af sparsomme lægeressourcer
Hvis regeringens fastholder, at læger skal kunne ifalde ansvar for sygeplejerskers selvstændige ordinationer og behandlinger, vil læger konsekvent skulle følge op på alle ordinationer og behandlinger, som sygeplejersker iværksætter selvstændigt. Det vil resultere i dobbeltarbejdet og harmonerer ikke med lovforslagets ambition om at bidrage til øget fleksibilitet i opgavevaretagelsen i sundhedsvæsenet.

Der vil desuden være tale om en særdeles ringe udnyttelse af sundhedsvæsenets sparsomme ressourcer. Med den ansvarsfordeling, der er lagt op til med lovforslaget, skal en ikke ubetydelig del af lægens tid bruges på at gennemgå orienteringer fra sygeplejersker. Dermed bliver der mindre tid til kerneopgaven.

Virksomhedsområde for sygeplejersker er for vidtgående
Lægeforeningen finder, at forslaget er for vidtgående i forhold til de områder, der er lagt op til, at sygeplejerskerne må udføre selvstændigt, særligt set i lyset af deres uddannelsesmæssige kompetencer. Lægeforeningen vurderer, at en række af de ordinationer og behandlinger, som foreslås tildelt sygeplejersker som et selvstændigt virksomhedsområde, rejser problemer i forhold til patientsikkerheden. Lægeforeningens bekymringer er uddybet nedenfor.

Ringe parlamentarisk kontrol
Lægeforeningen finder det særdeles bekymrende, at lovforslaget lægger op til, at sundhedsministeren via en rent administrativ beslutning kan beslutte at tildele specialsygeplejersker et supplerende forbeholdt virksomhedsområde. Lægeforeningen mener, at beslutning om at give specialsygeplejersker ret til at ordinere afhængighedsskabende lægemidler og at iværksætte yderligere ordinationer og behandlinger bør være underlagt den samme grad af parlamentariske kontrol, som foreslås ved fastlæggelse af virksomhedsområde for sygeplejersker uden specialuddannelse. Som forslaget er affattet, er der i princippet ingen begrænsninger i typen af opgaver, som kan tildeles specialsygeplejersker som et forbeholdt virksomhedsområde. Det er efter Lægeforeningens opfattelse stærkt uhensigtsmæssigt, og Lægeforeningen mener ikke, at beslutninger, der potentielt kan have så vigtig betydning for patientsikkerheden, skal kunne træffes alene på ministerniveau.

Kommentarer til de enkelte dele af lovforslaget

Det foreslåede virksomhedsområde for sygeplejersker

Udtagelse af kapillærblodprøver og veneblodprøver
Lægeforeningen mener, at en generel adgang for sygeplejersker til at ordinere og tage blodprøver er problematisk set ud fra hensynet til patientsikkerheden og til sundhedsvæsenets ressourcer.

Lægeforeningen lægger i den forbindelse vægt på, at vurderingen af, om der skal tages en blodprøve, foretages ud fra et samlet billede af patientens symptomer, tilstand og forløb. Det skal i den forbindelse vurderes, om nye prøver kan tillægges fornyet værdi i forhold til tidligere målinger, og det skal overvejes, hvilken viden blodprøvesvaret eller kombinationen af blodprøvesvar vil kunne bidrage med ift. eventuelle behandlingstiltag og den videre plan for patienten.

Det kræver efter Lægeforeningens opfattelse lægefaglig viden at foretage denne samlede vurdering af, om en blodprøve er relevant. Tolkning af svar på blodprøver er kompliceret og skal ses i et mønster med symptomer og andre værdier og prøvesvar. Dette er sygeplejersker ikke uddannet i. Risikoen for unødig bekymring hos patienten er overhængende og giver øget risiko for yderligere overudregning og for uhensigtsmæssige ikke betydende bifund.

Uden denne tilstrækkelig baggrundsviden, frygter Lægeforeningen, at der vil blive taget unødigt mange blodprøver, ligesom der vil være risiko for overudredning og overbehandling.

Forslaget er derfor problematisk både af hensyn til patientsikkerheden og af hensyn til ressourcerne i sundhedsvæsenet.

Lægeforeningen finder det dog uproblematisk, at sygeplejersker på egen hånd kan tage kapillærblodprøve fx til måling af blodsukker hos patienter kendt med diabetes.

Anlæggelse af kort perifert venekateter og udførelse af intravenøs væskebehandling med isotoniske væsker
Lægeforeningen mener ikke, at intravenøs væskebehandling bør kunne udføres selvstændigt af sygeplejersker.

Der er med de seneste års forskning inden for væsketerapi skabt evidens for at væsketerapi - ligesom alle andre iværksatte elementer i behandlingen - er et kontinuum. Man kan derfor ikke isolere behandling med isotoniske væsker fra den øvrige del af behandlingen.

Intravenøs væskebehandling kræver derfor en lægefaglig vurdering af patientens kliniske tilstand og parakliniske parametre. Indløbshastigheden af væske kan afhænge af patientens blodprøveværdier fx saltbalancen i blodet, og intravenøs væskebehandling kan i visse situationer medføre alvorlige komplikationer fx ødem af hjernen ved en for hurtig væskebehandling.

Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om intravenøs væskebehandling ved lavt salt i blodet (hyponatriæmi) understreger kompleksiteten ved denne behandling.

Anlæggelse af ventrikelsonder og duodenalsonder gennem næsen
Ventrikel- hhv. duodenalsonder kan anvendes såvel til indgift af fx ernæring eller medicin som til udgift, typisk ved mistanke om mave-tarm-sygdomme samt ved mistanke om blødning i øvre del af mavetarmsystemet, hvor maveindholdet kan opsuges og vurderes.

For så vidt angår sondeernæring, forudsætter Lægeforeningen, at selve sondeernæringen fortsat ordineres af en læge. Ordination af sondeernæring forudsætter en samlet vurdering af patientens tilstand og behov og kræver forudgående blodprøveanalyser, som skal vurderes lægefagligt, inden sondeernæring begyndes.

Ved mistanke om blødning i ventrikel eller duodenum skal patienten behandles akut i sygehusregi. Det er afgørende, at en læge bliver involveret hurtigt for at vurdere patientens tilstand samt behovet for en sonde. Efter Lægeforeningens opfattelse bør sygeplejersker derfor ikke selvstændigt kunne anlægge sonde i denne situation.

Genanlæggelse af trakealkanyle/suprapubisk katetre umiddelbart efter den er faldet ud
Genanlæggelse af trakealkanyler kan i nogen tilfælde være en meget kompliceret procedure.

Lægeforeningen opfordrer derfor til, at det beskrives nøje i hvilke situationer, det er en del af det forbeholdte virksomhedsområde, svarende til de delegerede procedurer, der anvendes i dag.

Ordination og anvendelse af udvalgte antibiotika til lokalbehandling
Lægeforeningen forudsætter, at det nærmere konkretiseres, hvilken form for antibiotika, sygeplejersker skal kunne ordinere, og at der udarbejdes nationale retningslinjer herfor.

Behandling med antibiotika bør ske på baggrund af dyrkning, så indikationen bekræftes og behandlingen målrettes efter resistensmønster. Såfremt det ikke er muligt at få materiale sendt til undersøgelse, beror vurderingen på et samlet billede af patientens tilstand og symptombillede samt udviklingen heri.

Ved fx øjenbetændelse eller et inficeret sår vil antibiotika sjældent være indiceret, hvorfor sygeplejersker ikke selvstændigt bør kunne foretage ordination heraf.

Hudinfektioner i ’rask’ hud kræver ikke altid antibiotisk behandling, og i fald behovet opstår, vil det typisk kræve lægefaglig vurdering, da det kan betyde, at patienten er ved at udvikle systemisk infektion med behov for mere end lokalbehandling. Ved kroniske hudlidelser (fx børneeksem, psoriasis osv.) kan patienterne få læderet hud med tendens til infektioner. Hér kan lokalbehandling med antibiotika være indiceret som creme/salve og undertiden ofte også i kombination med steroid, men dette kræver altid lægefaglig vurdering.

Ved behandling af svamp i skeden kan der være behov for en lægelig vurdering, da svamp i skeden kan være symptom på uopdaget diabetes. Lægeforeningen vurderer derfor, at der i den sammenhæng er behov for uddybende sygehistorie og symptombillede og evt. undersøgelse af patienten.

Mange tilstande, som lokalbehandles med antibiotika, kan således kræve en lægelig vurdering, og derfor mener Lægeforeningen, at forslaget kræver konkrete retningslinjer for brug af antibiotika, som tager højde for dette. Samtidig bør retningslinjerne sikre, at den restriktive antibiotikapolitik fastholdes.

Behandling med Naloxon
Lægeforeningen finder, at det er behov for en konkret vejledning, som beskriver de situationer, hvor sygeplejersker selvstændigt kan ordinere Naloxon.

Lægeforeningen mener ikke, at virksomhedsområdet bør omfatte situationer, hvor en patient synes mere påvirket end vanligt af den ordinerede dosis morfin, patienten plejer at få. Her bør der konfereres med læge, da dette kan være tegn på, at patienten fejler noget andet.

Det samme gør sig gældende, hvis det drejer sig om en bevidstløs patient, hvor der ikke er viden om patientens tilstand og årsag til bevidstløshed, og hvor morfinoverdosering kan være én af flere årsager til patientens bevidstløshed. Hér bør der altid konfereres med læge, inden der gives Naloxon.

Lægeforeningen finder det imidlertid uproblematisk, at sygeplejersker selvstændigt kan behandle patienter, som ved en fejl har fået morfin, og hvor patienten er klinisk påvirket, med Naloxon.

Sygeplejerskens orientering af egen eller behandlede læge
Lægeforeningen er grundlæggende enig i, at patientens egen eller behandlende læge skal orienteres om de ordinationer og behandlinger, som sygeplejersker kan iværksætte selvstændigt efter lovforslaget – og at lægen om nødvendigt skal kunne omgøre og indstille disse.

Efter Lægeforeningens opfattelse er det dog afgørende, at det under inddragelse af relevante parter fastsættes entydige regler om, hvordan og hvornår en sådan orientering skal finde sted efter at ordinationen eller behandlingen er foretaget.

Det foreslåede virksomhedsområde for henholdsvis intensivsygeplejersker og for anæstesisygeplejersker

Det fremgår af lovforslaget, at specialsygeplejersker i intensiv sygepleje skal kunne etablere og overvåge patienterne i intensivt regi. Lægeforeningen mener ikke, at lovforslaget afspejler den kliniske virkelighed, for så vidt angår sygeplejerskers adgang til med forslaget at foretage A-punktur.

Lægeforeningen skal bemærke, at der er tale om en procedure, som intensivsygeplejersker mange steder ikke varetager i dag. Det er lægen, der ordinerer medicinen på intensiv i et samspil med relevante afdelinger og afspejler ofte en kompleksitet både i sygdomshistorik og medicin kombinationer.

Sygeplejerskerne på intensivafdelinger er oplært i at administrere disse meget potente medikamenter, at stille dette frit vil svare til, at sygeplejersker på alle landets sygehusafdelinger har ordinationsret til de hyppigst anvendte præparater på den enkelte afdeling.  Lægeforeningen bemærker i den forbindelse, at intensivuddannelsen giver et nødvendigt overblik over de medikamenter, der er særlige for specialet, men den giver ikke kendskab på et niveau, der er en forudsætning for at kunne ordinere relevant og patientsikkert.

I relation til ordination gør det samme sig gældende, for så vidt angår anæstesi. Lægeforeningen kan oplyse, at det flere steder har været forsøgt med anæstesitilsyn udført af sygeplejersker på patienter. Dette er flere steder forladt igen, da anæstesilægen alligevel efterfølgende skal kontrollere arbejdet.

Det er Lægeforeningens opfattelse, at der er tale om en viden, som ikke kan opnås på en 2- årig uddannelse indenfor det lægefaglige felt.

I relation til luftvejshåndtering skal Lægeforeningen oplyse, at dette ikke er en opgave, sygeplejersker håndterer selvstændigt i dag. En forventet ukompliceret patient opstartes nogle steder af to sygeplejersker men altid med en læge i beredskab. Lægen har forinden vurderet luftvejen. En ikke ubetydelig andel af de komplikationer, der opstår i forbindelse med luftvejshåndtering, kaldes uventet vanskelig luftvej, hvilket betyder, at det ikke kan forudsiges. Håndteringen af denne komplikation involverer en algoritme, hvori hovedparten af procedure ikke i dag udføres af anæstesisygeplejersker. Det vil derfor være kompromitterende for patientsikkerheden, hvis lutvejshåndteringen indgår som forbehold virksomhedsområde.  Konsekvensen af manglende håndtering af en uventet vanskelig luftvej er i værste fald hjerneskade eller dødsfald.

Lægeforeningen savner endvidere en beskrivelse af, hvordan de foreslåede initiativer vil kunne smidiggøre de arbejdsgange, der er på operationsgangene i dag.  Arbejdet på danske operationsgange er i høj grad optimeret, hvor der arbejdes med en klar ansvarsfordeling, og de understøtter efter Lægeforeningens opfattelse patientsikkerheden og sikrer optimal udnyttelse af ressourcer.

Udvidelse af jordemødres forbeholdte virksomhedsområde
Det er Lægeforeningens opfattelse, at jordemødre ikke selvstændigt bør kunne anlægge iv-adgang og ordinere isotone væsker.

Registrering af ordinationer i FMK
Sygeplejersker og jordemødre har ikke i dag adgang til at skrive i FMK.

Det fremgår ikke af lovforslaget, hvordan dette skal håndteres. Lægeforeningen forudsætter, at sygeplejersker og jordemødre får adgang til FMK, så de kan registrere deres ordinationer og for ajourføring af medicin i den forbindelse.

Visitation til kommunal hjemmesygepleje og akutfunktion
Lægeforeningen mener, at kommunerne på en lang række områder bør løse flere opgaver i fællesskab for at sikre det rette kompetenceniveau, og bakker derfor op om forslaget om, at det bliver muligt at delegere tildeling af hjemmesygepleje til borgere til øvrige kommuner i relevant organisatorisk enhed.

Med venlig hilsen

Camilla Noelle Rathcke
Formand for Lægeforeningen