Lægeansvarsudvalget: Ansvar og ansvarsfordeling, hvor flere læger er involverede i behandlingen af én patient

Der findes ikke entydige regler for dette område, men autorisationsloven bygger på, at den enkelte sundhedsperson har et individuelt ansvar. Vurdering af de enkelte sager vil bero på de konkrete omstændigheder i sagsforløbet.

Lægeansvarsudvalget vil nedenfor skitsere, hvordan en række situationer oftest vil blive vurderet - dels med udgangspunkt i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis dels med udgangspunkt i domstolenes praksis.

Intentionen er først og fremmest at henlede lægernes opmærksomhed på problemstillingerne og at inspirere til en frugtbar debat i de kliniske miljøer.

Vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som læger ifølge autorisationsloven skal udvise i forbindelse med patientbehandling. Et af redskaberne til sikring af dette er, at der på sygehusafdelinger foreligger nødvendige lokale skriftlige instrukser for patientrelaterede kompetence- og ansvars-forhold, herunder hvem der anses for behandlingsansvarlig læge (speciallæge). Der bør således også foreligge lokale instrukser, der beskriver kompetence- og ansvarsforhold mellem for- og bagvagt (mindre erfaren læge/mere erfaren læge).

Opmærksomhed på ansvarsfordeling ved arbejdstilrettelæggelsen og ved strategier for konfereringer af vanskelige patienter vil kunne medvirke til at vedligeholde og eventuelt bedre kvaliteten af patienters forløb i sundhedssystemet.

Når forvagt (mindre erfaren læge) konfererer med bagvagt/mere erfaren læge fra afdelingen

Journalføring

Det er vigtigt, at forvagten først journalfører de iagttagelser, der ligger til grund for, at man ønsker at konferere patienten. Det medvirker til at sikre, at et relevant overblik og relevante faktuelle detaljer bliver videregivet ved forespørgslen til bagvagten.

Det er også vigtigt, at det er afklaret, om det er patientens tilstand, f. eks. om vitale funktioner er stabile, eller om det er behandling/diagnostisk udredningsstrategi, der er behov for at konferere. Hvis der er usikkerhed om vurderingen af patientens tilstand, er det hensigtsmæssigt at gøre sig klart, om man som udgangspunkt ønsker en anden kollegas kliniske vurdering af patienten - og dermed, at en mere erfaren kollega kommer til stede.

Det skal journalføres, at der er konfereret med en bagvagt, og at vedkommende kan identificeres entydigt, samt dato og tidspunkt for konferencen. Det kan være vanskeligt at rekonstruere, hvem der er konfereret med, hvis det af journalen kun fremgår, at der er "konfereret med bagvagt", idet det ofte sker, at bagvagtsfunktionen i perioder af dagen varetages af en anden end den, der fremgår af vagtplanen, hvis denne er optaget af operation, konferencer eller andet.

Forvagten kan ved at gentage/resumere præmisserne for rådgivningen og rådgivningens indhold sikre sig, at rådgivningen er forstået.

Forvagten journalfører beslutninger og præmisserne for beslutningerne, dvs.

• Observationsniveau, samt hvilke observationer, der skal give anledning til fornyet vurdering.
• Hvornår patienten eventuelt skal revurderes, f. eks. "ses til aftenstuegang".

Hvis bagvagten har set patienten, bør bagvagten udarbejde et selvstændigt notat.

• Hvis bagvagten har set patienten, uden at journalføre dette, må forvagten journalføre, at bagvagten har set patienten.
• Hvis bagvagten er anmodet om at tilse patienten, men skønner, at dette ikke er nødvendigt, skal forvagten journalføre, at det er bagvagtens afgørelse, at patienten ikke skal ses.
• Forvagten vurderer til sidst, om problemet er løst. Hvis ikke, skal forvagten kontakte bagvagten igen.

 

Når bagvagt (mere erfaren læge) konfererer med forvagt (mindre erfaren læge) på afdelingen

Som udgangspunkt er problemstillingen, om patienten skal ses, eller om et råd er tilstrækkeligt.

Bagvagten skal sikre sig, at alle relevante forhold er belyst og sikre sig, at alle nødvendige oplysninger foreligger.

Bagvagten skal gøre følgende klart for forvagten:

Beslutningen, herunder præmisserne for beslutningen. Dette kan ske ved, at bagvagten gentager/resumerer/omformulerer konklusioner og beslutninger til sidst under diskussion af patienten.

• Observationsniveau, og hvilke observationer, der skal give anledning til fornyet vurdering.
• Hvornår patienten skal revurderes, f.eks. ses til stuegang.

Journalføring

Hvis bagvagten har set patienten, skal bagvagten lave et selvstændigt journalnotat.

• Hvis bagvagten har set patienten, uden at journalføre dette, skal forvagten journalføre, at bagvagten har set patienten.
• Hvis bagvagten er anmodet om at tilse patienten, men skønner, at dette ikke er nødvendigt, skal forvagten journalføre, at det er bagvagtens afgørelse, at patienten ikke skal ses.

Juridisk kommentar vedrørende forvagt/bagvagtrelation

Enhver læge, der rent fysisk, det vil sige ved sin tilstedeværelse deltager i undersøgelse og behandling af en patient, vil som udgangspunkt kunne blive pålagt et selvstændigt ansvar for den udøvede lægelige virksomhed. Det gælder også i tilfælde, hvor lægen har konfereret med bagvagt/mere erfaren kollega fra afdelingen om undersøgelse og behandling af patienten.

Hvis der kræves viden på specialistniveau for at kunne forholde sig til de spørgsmål, der konfereres, må man generelt forvente, at den specialist, der konfereres med, vil blive anset som selvstændigt ansvarlig for den rådgivning, som er givet en forvagt/mindre erfaren læge om undersøgelse og behandling af patienten.

Bagvagten/den mere erfarne læge bør ved en henvendelse fra en forvagt/mindre erfaren læge gøre sig overvejelser, om vedkommende selv bør tilse patienten og søge at danne sig et skøn over forvagtens/den mindre erfarne læges kompetencer.

Det må forventes, at der vil blive anlagt en lempeligere bedømmelse af forvagtens/den mindre erfarne læges ansvar, når denne har konfereret patienten.

Den læge, der er til stede ved patienten, kan ikke ved at konferere med andre læger på afdelingen overlade andre - og selv friholdes for - ansvaret for undersøgelse og behandling af patienten.

Den læge, der ikke er til stede ved patienten, kan omvendt ikke ved konference med sin yngre kollega påtage sig ansvaret for undersøgelse og behandling af en patient ud over, hvad der nævnt ovenfor.

Konferencebeslutninger

I konferencer (lægekonferencer/afdelingskonferencer) deltager typisk både erfarne og mindre erfarne læger.

Beslutninger truffet i konference kan efterlade tvivl om, hvilken sundhedsperson, der har ansvaret for en konferencebeslutning.

I sundhedsretten eksisterer der ikke et ”kollektivt” lægeligt ansvar. Alene det forhold, at man har deltaget i konference, kan altså ikke føre til ansvar for trufne konferencebeslutninger.

Journalføring

Det skal journalføres, hvem der har forelagt problemet til konference.

Det skal journalføres, hvem med beslutningskompetence (overlægeniveau eller højest i charge), der har deltaget i konferencen.

Selve konferencebeslutningen skal journalføres, og det skal tilstræbes, at der i videst mulig udstrækning er enighed om formuleringen af beslutningen.

Det skal også journalføres, hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

Ved "svære"/"problematiske" beslutninger, f. eks. om indstilling af behandling, må det anbefales, at beslutningen journalføres af en overlæge eller af den af de tilstedeværende, der faktisk tager beslutningen.

Juridisk kommentar vedrørende konferencebeslutninger

Den læge, der forelægger et spørgsmål vedrørende undersøgelse eller behandling af en patient til konference, må som udgangspunkt forventes at ville blive anset for ansvarlig for, at de oplysninger, der danner grundlag for beslutningerne, er rigtige.

Den mere erfarne læge har imidlertid et selvstændigt ansvar for at spørge ind til og stille alle relevante spørgsmål, således at det sikres, at der er et fyldestgørende beslutningsgrundlag.

Beslutninger truffet i konference skal journalføres, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer og for iværksættelsen heraf.

At søge råd hos kollega fra anden afdeling vedrørende egen patient

Hvis en konkret patient konfereres, er det hensigtsmæssigt at gøre sig klart, om der ønskes et regelret tilsyn, hvor patienten ses.

Ansvaret for, at et problem løses på tilfredsstillende vis, må forventes at ligge hos den læge, i hvis regi patienten er, det vil sige afdelingens læge - også selv om der bliver bedt om tilsyn.

Hvis situationen ikke afklares på tilfredsstillende vis, f. eks. hvis den tilsynsgående fra den anden afdeling ikke når frem, eller ikke har taget stilling til det aktuelle problem, bør der tilstræbes en løsning ad anden vej: Konference med egen bagvagt, egen overlæge eller anden specialafdeling.

Journalføring

Det skal journalføres, at rådgivning er indhentet fra en anden læge (navn og titel), og hvad konklusionen er. Også tidspunktet for anmodning om rådgivning, især i akutte situationer, skal fremgå af journalen.

Formuleringerne i journalen skal sikre, at der skelnes mellem, hvad rådgivningen går ud på, og hvad der er egne dispositioner.

Rådgivning vedrørende diagnostik og behandling af en patient, der ikke er i eget regi

Det er væsentligt for ansvarsfordelingen, om der ønskes et generelt råd, eller om det er den konkrete patient, der konfereres. 

• Såfremt det drejer sig om et generelt råd vedrørende f. eks. behandlingsregimer - bør rådgivningen formuleres i generelle termer, f.eks.: "i disse situationer vil man vanligvis... ”, således at det står klart for begge parter, at der ved rådet ikke bliver taget stilling til en specifik patient.
• Der kan især være et problem i situationer, hvor der bliver givet et generelt råd, der opfattes som omhandlende den konkrete patient, og hvor den, der rådgiver, måske i netop denne konkrete situation ville have rådgivet anderledes, såfremt alle oplysninger om patienten var lagt frem.
• En generel rådgivning er i store træk at sidestille med en lærebog, hvorimod man ved konferering af en konkret patient er behandlende læge - og i større udstrækning må kunne forvente at blive pålagt et lægeligt ansvar for eventuelle uhensigtsmæssige dispositioner på baggrund af et råd.

Såfremt en konkret patient konfereres telefonisk med henblik på udrednings- og behandlingstiltag, skal den rådgivende læge være opmærksom på, at der foreligger tilstrækkelige oplysninger. Er der tvivl om dette, bør lægen overveje at tilse patienten.

Hvis patienten ikke ses, bør lægen sikre sig formuleringen af det afgivne råd af hensyn til dokumentation i journalen, eventuelt ved at gentage formuleringen.

Den rådgivende læge bør til brug for senere dokumentation selv journalføre baggrunden for, at patienten ikke ses.

At gå tilsyn på en anden afdeling

Journalføring

Tilsyn af en konkret patient skal altid journalføres med et selvstændigt journalnotat.

• Når man afgiver råd om en konkret patient, må man forvente, at der ansvarsmæssigt ikke er forskel på at foreslå den pågældende afdeling en behandling og at ordinere den selv.

Det anbefales, at den tilsynsgående læge tager stilling til, om patienten anses for "færdigvurderet" angående den aktuelle problemstilling, eller på hvilken måde problemet skal følges op:

• Supplerende parakliniske undersøgelser.
• Observationsniveau.
• Fornyet tilsyn og under hvilke omstændigheder.
• Terapeutiske tiltag.

Det anbefales især, at lægen sikrer sig, at det står klart, hvornår patienten eventuelt skal revurderes, og hvem der sikrer, at dette sker, samt hvem der følger op på parakliniske undersøgelser, i særdeleshed i akutte situationer (f. eks. oversigt over abdomen, CT af cerebrum osv., blodprøver osv.).

Juridisk kommentar vedrørende at give og søge råd uden for eget behandlingsregi

1. Vedrørende generelle råd:
   Det er ikke klart, om den læge, der giver et generelt råd til en anden læge i forbindelse med en konkret patient, kan gøres ansvarlig efter autorisationsloven, hvis rådet viser sig at være forkert. Det er muligt, at dette bliver resultatet efter en vurdering af de konkrete omstændigheder.
2. Vedrørende rådgivningen om en konkret patient:
   Den læge, der har spurgt om råd, er ansvarlig for, at de oplysninger, der er grundlag for rådgivningen, er rigtige. Den samme læge må også anses for ansvarlig for, at foranstaltninger vedrørende undersøgelse og behandling af patienten, der iværksættes på baggrund af rådgivningen, ligeledes er rigtige.
   Hvis der kræves viden på specialistniveau, må man generelt forvente, at specialisten vil blive anset for selvstændigt ansvarlig for den vejledning, der er givet en kollega/forvagt om undersøgelse og behandling af patienten.
   Det må i så fald forventes, at der vil blive anlagt en lempeligere bedømmelse af den mindre erfarne læges ansvar.

Generelt om behandlingsregi

Det anbefales, at det i arbejdstilrettelæggelsen er klart, i hvilket regi patienten primært behandles.

Det bør altid være klart, hvem der er den behandlingsansvarlige læge, f. eks. i perioden, hvor der eventuelt anmodes om eller foretages visiterende tilsyn. Ligeledes bør det være klart, hvilken læge der er ansvarlig for patienten i eventuel inter-/intrahospital transport mellem afdelinger/sygehuse.

Vedrørende patienter i "lånesenge", hvorved forstås patienter, der efter visitationspraksis vanligvis "hører til" i en afdelings regi, i en presset situation må indlægges på anden afdeling, bør det ligeledes i arbejdstilrettelæggelsen gøres helt klart, hvilken læge der har ansvaret for patienten. Det er ofte ikke hensigtsmæssigt blot at aftale, at "stamafdelingen" har det lægelige opsyn, idet dette kan vanskeliggøres af, at de pågældende læger ikke dagen igennem har deres gang på afdelingen og dermed løbende kontakt med det observerende personale.

Generelt forekommer uhensigtsmæssige forløb, hvor det i arbejdstilrettelæggelsen ikke står klart, hvem der er primært ansvarlig for patienten på et givet tidspunkt. Relevante og entydige lokale instrukser vil kunne sikre, at sådanne situationer ikke opstår.

Retskilder

• LBK nr. 877 af 4. august 2011 - bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed
• Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patient-journaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
• Vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser
• Vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser
• Vejledning nr. 9719 af 9. november 2005 om ansvarsforholdene m.v. ved lægers brug af telemedicen.