Lægeforeningens høringssvar over forslag om ændring af autorisationsloven, sundhedsloven, lægemiddelloven, apotekerloven og klage- og erstatningsloven

25. august 2023

Lægeforeningen takker for muligheden for at afgive høringssvar til dette lovforslag, der bl.a. indeholder forslag om et virksomhedsområde for sygeplejersker og bemyndigelse til at fastsætte virksomhedsområder for specialsygeplejersker

Lægeforeningen er tilfreds med, at det er blevet præciseret, at sygeplejersker selv bærer ansvar for undersøgelser og behandling, som iværksættes selvstændigt, og at læger ikke kan ifalde ansvar herfor.

Lovforslaget giver dog anledning til alvorlig bekymring på flere punkter.

Virksomhedsområde for sygeplejersker er for vidtgående

Lægeforeningen finder, at forslaget er for vidtgående set i lyset af sygeplejerskers uddannelsesmæssige kompetencer. En række af de ordinationer og behandlinger, som foreslås tildelt sygeplejersker som et selvstændigt virksomhedsområde, rejser efter Lægeforeningens vurdering problemer i forhold til patientsikkerheden.

Ringe parlamentarisk kontrol

Lægeforeningen finder det særdeles bekymrende, at lovforslaget indeholder meget brede bemyndigelsesbestemmelser til indenrigs- og sundhedsministeren, som giver mulighed for rent administrativt at tildele specialsygeplejersker et supplerende forbeholdt virksomhedsområde og beslutte hvilke lægemidler, som kan anvendes af sygeplejersker.

Det er efter Lægeforeningens opfattelse stærkt uhensigtsmæssigt, og Lægeforeningen mener ikke, at beslutninger, der potentielt kan have så vigtig betydning for patientsikkerheden, skal kunne træffes alene på ministerniveau.

 Lægeforeningens bekymringer er uddybet nedenfor.

1.        Virksomhedsområde for sygeplejersker

Udtagelse af kapillærblodprøver og veneblodprøver

Lægeforeningen mener, at en generel adgang for sygeplejersker til at ordinere og tage blodprøver er problematisk set ud fra hensynet til patientsikkerheden og til sundhedsvæsenets ressourcer.

Lægeforeningen lægger i den forbindelse vægt på, at vurderingen af, om der skal tages en blodprøve, foretages ud fra et samlet billede af patientens symptomer, tilstand og forløb. Det skal i den forbindelse vurderes, om nye prøver kan tillægges fornyet værdi i forhold til tidligere målinger, og det skal overvejes, hvilken viden blodprøvesvaret eller kombinationen af blodprøvesvar vil kunne bidrage med ift. eventuelle behandlingstiltag og den videre plan for patienten.

Det kræver efter Lægeforeningens opfattelse lægefaglig viden at foretage denne samlede vurdering af, om en blodprøve er relevant. Tolkning af svar på blodprøver er kompliceret og skal ske ud fra en helhedsvurdering af symptomer, andre værdier og prøvesvar. Dette er sygeplejersker ikke uddannet i. Risikoen for unødig bekymring hos patienten er overhængende og giver øget risiko for yderligere overudredning.

Uden den tilstrækkelige baggrundsviden, frygter Lægeforeningen, at der vil blive taget unødigt mange blodprøver, hvilket medfører risiko for overudredning og overbehandling. Samtidig er Lægeforeningen bekymret for, at det vil medføre et øget antal henvendelser til praktiserende læger om skæve prøvesvar, som er taget på forkert grundlag.

Det er vigtigt for Lægeforeningen, at sygeplejersker selv påtager sig ansvaret for de undersøgelser og den behandling, der iværksættes. Det bør derfor præciseres, at det også gælder opfølgning på blodprøver, så disse ikke sendes videre til lægen til vurdering, medmindre der er specifikt behov herfor.

Forslaget er derfor problematisk både af hensyn til patientsikkerheden og af hensyn til ressourcerne i sundhedsvæsenet, som i forvejen er belastede.

Lægeforeningen finder det dog uproblematisk, at sygeplejersker på egen hånd kan tage kapillærblodprøve fx til måling af blodsukker hos patienter kendt med diabetes.

Anlæggelse af ventrikelsonder og duodenalsonder gennem næsen

Ventrikel- hhv. duodenalsonder kan anvendes såvel til indgift af fx ernæring eller medicin som til udgift, typisk ved mistanke om mave-tarm-sygdomme samt ved mistanke om blødning i øvre del af mavetarmsystemet, hvor maveindholdet kan opsuges og vurderes.

For så vidt angår sondeernæring, forudsætter Lægeforeningen, at selve sondeernæringen fortsat ordineres af en læge. Ordination af sondeernæring forudsætter en samlet vurdering af patientens tilstand og behov og kræver forudgående blodprøveanalyser, som skal vurderes lægefagligt, inden sondeernæring begyndes.

Ved mistanke om blødning i ventrikel eller duodenum skal patienten behandles akut i sygehusregi. Det er afgørende, at en læge bliver involveret hurtigt for at vurdere patientens tilstand samt behovet for en sonde. Efter Lægeforeningens opfattelse bør sygeplejersker derfor ikke selvstændigt kunne anlægge sonde i denne situation.

Lægeforeningen opfordrer derfor til, at virksomheden afgrænses til kun at gælde genanlæggelse af sonden umiddelbart efter, den er faldet ud, eller hvis der forudgående er ordineret sondeernæring af en læge.

Det bør samtidig præciseres, at sygeplejersker ikke selvstændig kan anlægge ventrikelsonder, hvor der er mistanke om øvre gastrointestinal blødning.

Genanlæggelse af trakealkanyle/suprapubisk katetre umiddelbart efter den er faldet ud

Genanlæggelse af trakealkanyler kan i nogen tilfælde være en meget kompliceret procedure. Lægeforeningen opfordrer derfor til, at det beskrives nøje i hvilke situationer, det er en del af det foreslåede forbeholdte virksomhedsområde for sygeplejersker, svarende til de delegerede procedurer, der anvendes i dag.

Anvendelse af visse nærmere bestemte vacciner og lægemidler

Lægeforeningen er aldeles bekymret for, at lovforslaget giver mulighed for, at det rent administrativt kan fastsættes hvilke vacciner og lægemidler, som kan anvendes af sygeplejersker. Der er således tale om en meget bred bemyndigelsesbestemmelse i loven. Dette gælder også, selvom det i bemærkningerne er anført, at en udvidelse af hvilke vacciner og lægemidler, som sygeplejersker kan anvende, vil blive afklaret i en faglig proces med inddragelse af eksperter og interessenter.

Lægeforeningen kan forstå hensynet til at fastsætte en bemyndigelsesbestemmelse, der giver fleksibilitet til løbende at tilpasse hvilke vacciner og lægemidler, som det vurderes hensigtsmæssigt og forsvarligt at sygeplejersker kan anvende.

Bestemmelsen bør imidlertid som minimum undtage de lægemiddelgrupper, som aldrig vil kunne komme på tale, f.eks. bredspektret antibiotika og afhængighedsskabende lægemidler. Derudover bør der i lovforslaget gives eksempler på hvilken type lægemidler, der vil kunne blive tale om på længere sigt. Hertil kommer, at en eventuel adgang til at anvende andre typer antibiotika bør ledsages af nationale retningslinjer, der beskriver, hvornår der skal foretages en lægelig vurdering inden behandlingen og som sikrer, at den restriktive antibiotikapolitik fastholdes.

Intravenøs behandling med isotoniske væsker

Lægeforeningen mener ikke, at intravenøs væskebehandling bør kunne udføres selvstændigt af sygeplejersker.

Der er med de seneste års forskning inden for væsketerapi skabt evidens for at væsketerapi - ligesom alle andre iværksatte elementer i behandlingen - er et kontinuum. Man kan derfor ikke isolere behandling med isotoniske væsker fra den øvrige del af behandlingen.

Intravenøs væskebehandling kræver derfor en lægefaglig vurdering af patientens kliniske tilstand og parakliniske parametre. Indløbshastigheden af væske kan afhænge af patientens blodprøveværdier fx saltbalancen i blodet, og intravenøs væskebehandling kan i visse situationer medføre alvorlige komplikationer fx ødem af hjernen ved en for hurtig væskebehandling.

Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om intravenøs væskebehandling ved lavt salt i blodet (hyponatriæmi) understreger kompleksiteten ved denne behandling.

Behandling med Naloxon

Såfremt der gives mulighed for, at sygeplejersker kan anvende Naloxon, finder Lægeforeningen, at det i bekendtgørelsen og i nationale retningslinjer bør beskrives nærmere, i hvilke situationer sygeplejersker selvstændigt kan ordinere Naloxon.

Lægeforeningen finder det uproblematisk, at sygeplejersker selvstændigt kan behandle patienter, som ved en fejl har fået morfin, og hvor patienten er klinisk påvirket, med Naloxon.

Lægeforeningen mener derimod ikke, at sygeplejersker skal kunne anvende Naloxon i situationer, hvor en patient synes mere påvirket end vanligt af den ordinerede dosis morfin, patienten plejer at få. Her bør der konfereres med læge, da dette kan være tegn på, at patienten fejler noget andet.

Det samme gør sig gældende, hvis det drejer sig om en bevidstløs patient, hvor der ikke er viden om patientens tilstand og årsag til bevidstløshed, og hvor morfinoverdosering kan være én af flere årsager til patientens bevidstløshed. Hér bør der altid konfereres med læge, inden der gives Naloxon.

Orientering af egen eller behandlede læge

Det er vigtigt, at patientens egen eller behandlende læge er orienteret om de ordinationer og behandlinger, som sygeplejersker kan iværksætte selvstændigt efter lovforslaget. Samtidig er det afgørende for Lægeforeningen, at sygeplejersker selv har ansvaret for de undersøgelser og den behandling, som iværksættes, herunder opfølgning på prøvesvar, og at f.eks. de praktiserende læger ikke bliver bedt om generelt at vurdere prøvesvar, men kun bliver bedt om at følge op på patienten, hvis prøvesvaret giver anledning til videre lægefaglig behandling.

I lovbemærkningerne nævnes eksempler på situationer, hvor underretning af lægen vil være relevant, herunder at det sædvanligvis ikke vil være relevant at underrette lægen om f.eks. enkeltstående genanlæggelser af katetre eller behandling af neglesvamp. Sidstnævnte er et dårligt eksempel, da sygeplejersker ikke selvstændigt bør ordinere antibiotika, og da behandling af neglesvamp er en systemisk og ikke lokal behandling, der kan kræve kontrol af leverfunktion afhængigt af den valgte behandling. Dette eksempel bør derfor udgå af bemærkningerne.

Lægeforeningen ser i øvrigt frem til at blive inddraget i udformningen af de nærmere regler for orientering.

Nationale retningslinjer og lokale instrukser

Såfremt der fastsættes et forbeholdt virksomhedsområde for sygeplejersker, finder Lægeforeningen, det er afgørende, at der udformes de nødvendige nationale retningslinjer for de opgaver, som virksomhedsområdet omfatter. Dette bør suppleres af, at driftsherrerne (særligt kommunerne) udarbejder instrukser og kvalitetsstandarder på de enkelte områder.

2.       Bemyndigelse til at fastsætte virksomhedsområder for specialsygeplejersker

Lægeforeningen finder det dybt kritisabelt, at lovforslaget lægger op til, at der kan indføres virksomhedsområder for specialsygeplejersker, uden at det er specificeret, hvad dette indebærer og inden for hvilke rammer, det kan ske.

Virksomhedsområder er på baggrund af et farekriterium reguleret omhyggeligt i Autorisationsloven, hvor det fremgår hvilke bestemte faggrupper, som kan udføre hvilken nærmere afgrænset sundhedsfaglig virksomhed. Af samme grund samles bestemmelserne for jordemødre nu også i loven.

Det fremgår af Justitsministeriets lovkvalitetsvejledning, at et lovforslag med bemyndigelsesbestemmelser skal indeholde fyldestgørende bemærkninger herom. Det er yderligere præciseret, at hvis det er nødvendigt at affatte en bemyndigelsesbestemmelse relativt bredt, er det vigtigt, at den nødvendige afgrænsning og præcisering er angivet i bemærkningerne. Der bør således så udførligt som muligt redegøres for den påtænkte anvendelse af bemyndigelsen, herunder for de hensyn, der i den forbindelse skal lægges vægt på.

At der med en bemyndigelse til ministeren åbnes mulighed for at specialsygeplejersker kan gives virksomhedsområder uden om en lovgivningsproces, finder Lægeforeningen derfor helt uacceptabelt.

Som bemyndigelsen fremstår i lovforslaget, er det en blankocheck til at fastsætte ubegrænsede virksomhedsområder for specialsygeplejersker – herunder for nye typer af specialsygeplejersker med endnu ukendt uddannelsesbaggrund.

Det fremgår af lovforslaget, at formålet med bemyndigelsen er fleksibel udnyttelse af kompetencer. Lægeforeningen finder argumentet utilstrækkeligt ikke mindst fordi, at det ikke er godtgjort, at der er et reelt behov for at fastsætte virksomhedsområder for specialsygeplejersker. Det er ikke beskrevet, hvordan det helt konkret vil få betydning for sundhedsvæsenet – f.eks. hvordan et forbeholdt virksomhedsområde for anæstesisygeplejersker vil kunne smidiggøre de arbejdsgange, der er på operationsgangene i dag.  Arbejdet på danske operationsgange er i høj grad optimeret, hvor der arbejdes med en klar ansvarsfordeling, og de understøtter efter Lægeforeningens opfattelse patientsikkerheden og sikrer optimal udnyttelse af ressourcer.

Lægeforeningen ønsker at blive inddraget i beslutningsprocessen, hvis der skal fastsættes virksomhedsområder for specialsygeplejersker, da det er afgørende, at virksomhedsområdet afspejler kompleksiteten, kompetencerne og den kliniske virkelighed. Lægeforeningen finder derfor, at det bør fremgå af lovforslaget, at indenrigs- og sundhedsministeren inden fastsættelse eller ændring af et virksomhedsområde for specialsygeplejersker er forpligtet til at indhente faglig rådgivning og høre de relevante faggrupper.

3.       Udvidelse af jordemødres forbeholdte virksomhedsområde

Det er Lægeforeningens opfattelse, at jordemødre ikke selvstændigt bør kunne anlægge iv-adgang og ordinere isotone væsker.

4.       Kiropraktorer

Der bør indføres en bestemmelse om, at lægers virksomhed ikke berøres af bestemmelserne om kiropraktorers virksomhedsområde. Ved revision af virksomhedsområdet for kiropraktorer udgik bestemmelsen, idet der blev indført en specifik bestemmelse om manipulationsbehandling af rygsøjlen. Den utilsigtede konsekvens af denne ændring er dog, at øvrig kiropraktorvirksomhed, jf. § 52, stk. 4 ikke kan udøves af læger.

Med venlig hilsen

Camilla Noelle Rathcke
Formand for Lægeforeningen